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我国危重症患者肠内养分医治常见并发症防备办理专家一起(2021版)

发布时间:2022-01-12 00:42:06 来源:必威体育88

  肠内养分在危重症患者养分医治中发挥着不行代替的效果。为了使临床医务人员能够科学、规范地办理危重症患者肠内养分施行期间呈现的常见并发症,编撰团队以循证办法学及德尔菲法为辅导,环绕腹泻、误吸、高水平胃残余量、腹胀等几个主题进行文献检索、文献质量点评、依据归纳,并经过两轮专家函询,拟定了本一起。本文仅就腹泻主题进行报导。

  【布景与依据】腹泻是肠内养分医治期间常见的并发症之一,其间2%~63%的腹泻产生在鼻胃管饮食期间,腹泻的产生会引起电解质紊乱、大便失禁、压疮等临床问题,添加患者的医疗担负。Eisenberg归入35项肠内养分腹泻研讨并进行分类整合后指出,护理人员需对腹泻有一个一起清晰的界说,并运用量表与东西对腹泻进行点评(依据等级:Level 5c)。1.2点评

  1.2.1当患者承受肠内养分医治期间并发腹泻时,引荐选用Hart腹泻计分法来进行腹泻点评。〔A级引荐,强一起性(96.55%一起)〕

  1.2.2对或许导致腹泻的感染性或其他疾病进行点评,点评内容包括:腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培育、电解质检查、药物医治的运用等。〔A级引荐,强一起性(96.55%一起)〕

  【布景与依据】肠内养分能够坚持肠道黏膜屏障结构与功用的完整性,协助调理全身免疫反响,并有用改进疾病的预后,肠内养分并发腹泻往往会引起喂食中止,给危重患者坚持肠内养分带来应战。选用合理的办法对肠内养分并发腹泻进行点评是防止肠内养分中止的要害。2016年ASPEN/SCCM攻略指出,对肠内养分并发腹泻的点评需全面,并进行分类。Whelan等的研讨指出,当肠内养分患者产生腹泻时可运用The Kings of Stool Chart(KSC-Tr)东西点评粪便性状(依据等级:Level 3c)。吴梅鹤依据Hart腹泻计分法将185例危重患者分为产生腹泻组和未产生腹泻组,并对产生腹泻的危险要素进行筛查,指出Hart腹泻计分法对判别腹泻是否产生具有重要意义(依据等级:Level 3d)。

  1.3.1一般情况下,肠内养分相关腹泻并发症由多要素形成,包括患者的病况、养分液的品种、供应养分液的技能、肠道应激反响、低蛋白血症、运用抗菌药物的时刻、禁食等。〔A级引荐,强一起性(96.55%一起)〕

  1.3.2应削减抗菌药物的不合理运用,以削减抗菌药物相关性腹泻。〔A级引荐,一起性(89.66%一起)〕

  1.3.3关于行肠内养分医治的危重症患者,应尽早纠正低蛋白血症,削减抑酸药和口服钾制剂的运用。〔A级引荐,一起性(89.21%一起)〕

  1.3.4肠内养分性腹泻,需考虑患者的药物运用情况,如甘露醇、乳果糖口服液等异山梨糖醇、碳水化合物作为辅料的药物。〔B级引荐,一起性(79.31%一起)〕

  【布景与依据】不合理的喂食中止会导致肠黏膜因为缺乏食物和胃泌素的影响,引起胃酸、胆汁等消化液的排泄削减,肠道的灭菌才能削弱,肠道毒素繁衍增多并移位,然后引起肠道甚至全身的炎症反响。此外,患者养分不良使血清蛋白水平下降,导致肠黏膜萎缩,引起肠道消化和吸收妨碍,加剧肠内养分并发腹泻的产生,精确辨认肠内养分并发腹泻的危险要素是确保肠内养分继续喂食的要害一环。Halmos等的行列研讨成果显现,腹泻与住院时刻21 d、肠内养分继续时刻11 d和抗菌药物运用有关(依据等级:Level 3c)。de Brito-Ashurst和Preiser在对腹泻产生的首要危险要素进行整合后指出,制剂污染和管道污染、抗菌药物不合理运用以及药物辅料要素等均为肠内养分并发腹泻的危险要素(依据等级:Level 5c)。Phillips和Nay关于成人肠内管道给药护理办理的体系总述针对腹泻指出,若患者承受的药物中含有山梨糖醇,则腹泻或许与山梨糖醇的含量有关(依据等级:Level 1b)。

  1.4.1依据患者的养分危险筛查点评成果、疾病情况、胃肠道功用情况和重症患者液体办理要求,挑选适宜热量和剂量的肠内养分制剂。〔A级引荐,强一起性(96.55%一起)〕

  1.4.2针对肠内养分并发腹泻的患者,可经过改动养分配方/计划,如肠内养分制剂添加可溶性纤维素(20 g/L)来减轻腹泻。〔B级引荐,一起性(75.86%一起)〕

  【布景与依据】肠内养分制剂是为管道喂食患者供给的一种特别制剂,现在肠内养分制剂的品种繁复,伴跟着临床研讨依据的累积和样本量的扩展,相关循证依据也逐步产生着改动,怎么精确合理地挑选肠内养分制剂,将肠内养分效能最大化发挥,削减肠内养分并发症的产生,取决于医生关于养分配方的了解和对养分医治方针的承认。Qiu等指出重构式肠内养分配方可进步患者耐受性,下降腹泻产生率(依据等级:Level 1c)。Heimburger等研讨发现,短肽类肠内养分液具有杰出耐受性,在血清蛋白康复方面略优于全蛋白养分液(依据等级:Level 1c)。Homann等的研讨成果显现,添加可溶性纤维素可下降腹泻产生率(依据等级:Level 1c)。Escuro和Hummell主张,对腹泻的患者可在养分制剂中添加纤维素(依据等级:Level 5c)。Spapen等的研讨证明,可溶性纤维素能下降机械通气清醒脓毒症患者的腹泻产生率(依据等级:Level 1c)。肠内养分常用养分制剂多为混悬液,其溶液的pH值、黏度、渗透压、矿藏质成分等坚持在安稳情况,若重新加入水分或有色物质或许会稀释养分液,损坏溶液内部的安稳情况,呈现沉积,添加堵管的危险。Strausbaugh指出,为坚持养分液的理化性质,防止蜕变沉积,应防止在制品养分制剂中再添加水分或有色物质(依据等级:Level 5b)。

  1.5.1主张运用酵母菌或益生菌来防备由肠道菌群移位引起的腹泻。〔B级引荐,一起性(86.21%一起)〕

  1.5.2经过施行肠内养分联合继续胰岛素泵入打针,可削减糖尿病患者的血糖动摇。〔B级引荐,一起性(89.66%一起)〕

  【布景与依据】Bleichner等的研讨成果标明,酵母菌可防备腹泻(依据等级:Level 1c)。Shimizu等指出,关于血糖动摇且腹泻的糖尿病患者,进行肠内养分要素饮食联合继续皮下打针胰岛素可改进患者情况。Yi等经过对18项临床实验的Meta剖析显现,弥补外源性益生菌有利于脑损伤患者肠道微生物平衡,改进胃肠动力妨碍,有用下降感染危险和病死率,并缩短严峻脑损伤患者重症监护病房(intensive care unit,ICU)住院时刻(依据等级:Level 2b)。Zhao等经过讨论纤维素和益生菌在削减胃癌术后肠内养分相关腹泻中的效果,以为纤维素与益生菌组合能够有用下降肠内养分患者术后腹泻的产生率(依据等级:Level 1c)。

  1.6.1患者腹泻时,ICU护理应陈述医生,并与医生一起做出是否需求中止肠内养分的临床决议计划,不能习气性地中止肠内养分。假如肠内养分作为腹泻的原始原因,能够改动肠内养分输注速度、调整肠内养分液配方或调整肠内养分液温度。〔A级引荐,强一起性(96.55%一起)〕

  1.6.2关于重症患者,引荐选用肠内养分输注泵匀速运送的办法进行养分制剂喂食。〔A级引荐,强一起性(100%一起)〕

  1.6.3主张对重症患者以低剂量开端喂食〔41.8~ 83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)或2 092 kJ/d(500 kcal/d)〕,5~7 d逐步到达方针喂食量;关于因喂食不耐受导致入住ICU 7~10 d仍未达60%方针喂食量者,主张弥补肠外养分。〔A级引荐,强一起性(100%一起)〕

  1.6.4关于重症患者,特别喂食相关性腹泻者,施行肠内养分时引荐将养分液温度调理至挨近体温;关于晚年腹泻患者,养分液的温度应坚持于38~42 ℃为宜。〔A级引荐,强一起性(93.10%一起)〕

  【布景与依据】跟着ICU收治重症患者的年纪逐步添加,大多数患者都表现为多器官功用妨碍。当患者胃肠道功用缺血时,直接会导致胃肠道功用妨碍,然后严峻影响患者的消化、吸收功用。Whelan等经过对肠内养分并发腹泻的机制进行总结,对现存的防备和办理肠内养分的相关依据进行点评后指出,肠内养分并发腹泻后的处理办法需与医生进行一起的临床决议计划拟定,并在无法查找腹泻原因时,可挑选无可发酵的低聚糖、二糖、单糖和多元醇(fermentable,oligosaccharide,disaccharide,monosaccharide and polyol,FODMAP)的养分配方或减慢肠内养分输注速度(依据等级:Level 5c)。有研讨者指出,选用肠内养分输注泵继续性养分输注,可削减危重症患者血糖动摇,更有利于坚持血糖的安稳性,且不添加肠内养分并发症的产生危险(依据等级:Level 4b)。翁延宏等经过讨论胃癌术后患者前期肠内养分耐受性影响要素,以为运用肠内养分泵是术后前期肠内养分耐受的有利要素(依据等级:Level 4c)。OKeefe的研讨发起肠内养分输注时,鼻饲喂食速率的一般做法是从15~50 mL/h开端,每4~24 h添加10~50 mL/h,或依据患者的耐受性添加喂食速率(依据等级:Level 5c),该速率也是经过养分泵完成的。Rice等的一项随机对照实验(randomized controlled trial,RCT)标明,在临床实践中,对危重症患者应选用肠内养分输注泵匀速运送的办法进行肠内养分喂食,以10~30 mL/h(规范配方的肠内养分)的速度发动肠内喂食,继续6 d,然后逐级添加到方针喂食速度(依据等级:Level 1c)。Petros等的一项RCT研讨成果显现,危重患者在前7 d肠内养分医治期间,与常热量喂食(每天能量消耗的100%)比较,低热量喂食(每天能量消耗的50%)胃肠不耐受性较少(依据等级:Level 1c)。关于重症患者肠内养分输注温度,胡延秋等指出,肠内养分输注温度以挨近正常体温为宜,一般为38~40 ℃(依据等级:Level 5b);专家一起主张关于晚年腹泻患者,养分液的温度应坚持于38~42 ℃为宜(依据等级:Level 5b)。

  引荐施行肠内养分的整个操作过程中,包括肠内养分制剂、输注肠内养分的管道及操作台面等,均要坚持清洁。〔A级引荐,强一起性(96.55%一起)〕

  【布景与依据】因肠内养分液运用时刻较长且富含养分物质,简单导致细菌繁衍。de Brito-Ashurst和Preiser的研讨指出,制剂污染和管道污染、抗菌药物不合理运用以及药物辅料要素等,均为肠内养分并发腹泻的危险要素(依据等级:Level 5c)。为了坚持鼻饲管道内的安全性,防止因微生物的污染导致腹泻等并发症,故在运用过程中需注意清洁卫生。Lord的研讨指出,在施行肠内养分过程中,特别在装备和运用配方奶粉过程中,应进行正确的洗手和选用清洁技能,削减养分液的污染,运用有用时长应遵从药物制造商的主张(依据等级:Level 5c)。

  鼻饲给药时,应检查药物运用说明书或与管床医生一起核对药物的运用办法,并对药物的性状、能否碾碎等进行点评;鼻饲给药前后,运用至少30 mL的温水冲刷养分管,防止药物与制剂产生混合。〔A级引荐,强一起性(93.10%一起)〕

  【布景与依据】实施肠内养分的患者在医治期间,因胃管的置入导致吞咽困难,所以触及给药医治时,需从鼻饲管道中注入,但在鼻饲前应承认药物是否适宜鼻饲给药。有研讨者指出,缓释片、控释片等是不能在研磨后进行给药的。一项包括9项研讨的体系点评指出,在给患者进行鼻饲给药前应仔细阅读药物制造商的运用说明书,液体类药物需按要求进行稀释,固体或胶囊类药物需先进行研磨后进行稀释(依据等级:Level 1b);关于冲刷鼻饲管的温水用量,主张运用30 mL温水进行管道冲刷,防止药物与制剂混合产生反响,导致管路阻塞(依据等级:Level 1b)。

  记载肠内养分制剂敞开的日期与时刻;翻开但未运用的养分制剂,放入冰箱2~6 ℃贮存,有用期为24 h;正在运用的养分液,有用期不超越24 h;养分制剂的贮存需供给适宜的温度;勿用过期的养分制剂。〔A级引荐,强一起性(100%一起)〕

  【布景与依据】肠内养分液品种繁复,分为人工装备膳食及医疗厂家出产的肠内养分混悬液。关于危重症患者,一般运用制品的肠内养分制剂。关于制品的养分制剂寄存与贮存办法,Bankhead等的研讨指出,翻开的肠内养分制剂最好在24 h内运用结束,然后下降肠内养分制剂污染、细菌繁衍和养分制剂安稳性产生改动的危险(依据等级:Level 5b);养分液的贮存及运送过程中要坚持适宜的温度,养分液敞开后,需记载敞开时刻及日期,未及时运用时,需贮存在2~6 ℃的冰箱中,保存24 h,而在床边运用的养分液主张不超越24~48 h,关于过期的养分液也应防止运用,避免引起肠道症状或食物中毒反响(依据等级:Level 5b)。

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